Kristallarthropathien

Allgemeines:

• Kristallarthropathien sind entzündliche Erkrankungen, die durch intraartikuläre oder periartikuläre Kristallablagerungen verursacht werden.
• Zu den häufigsten Formen zählen:
  • Gicht: Verursacht durch Mononatriumurat (MSU)-Kristalle.
  • CPPD: Calcium-Pyrophosphat-Dihydrat-Ablagerung (Pseudogicht).
  • Hydroxyapatit: Ablagerungen von Hydroxyapatit-Mikrokristallen, oft bei degenerativen Erkrankungen.

Klinik:

• Symptome:
  • Plötzliche, oft starke Gelenkschmerzen (z. B. Gichtanfall).
  • Monoartikuläre Beteiligung typisch bei Gicht; Polyarthropathie bei CPPD oder Hydroxyapatit möglich.
  • Chronische Fälle: Gelenkdeformitäten, Funktionseinschränkungen.
• Diagnostik:
  • Röntgen: Nachweis von Verkalkungen bei CPPD und Hydroxyapatit (z. B. Kalkschulter).
  • Sonografie: Nachweis von Kristallablagerungen, insbesondere bei Gicht (Doppellinienzeichen).
  • Synovialflüssigkeit: Polarisationsmikroskopie zur Kristallidentifikation (MSU, CPPD).
  • Serologie: Harnsäurespiegel erhöht bei Gicht; CRP und BSG oft erhöht bei akuten Entzündungen.
• Therapie:
  • Gicht: Akuttherapie: NSAR, Colchicin, Glukokortikoide. Langzeittherapie: Harnsäuresenker (Allopurinol, Febuxostat).
  • CPPD: NSAR, intraartikuläre Steroide, physikalische Therapie.
  • Hydroxyapatit: NSAR, Kortikosteroide bei akuten Entzündungen; operative Entfernung bei massiven Ablagerungen.

Epidemiologie:

• Prävalenz von Gicht: 1–4% in westlichen Ländern, Männer häufiger betroffen.
• CPPD: Häufigkeit steigt mit dem Alter (>60 Jahre).
• Risikofaktoren:
  • Gicht: Hyperurikämie, purinreiche Ernährung, Niereninsuffizienz.
  • CPPD: Alter, Gelenkdegeneration, genetische Defekte (ANKH-Mutationen).
  • Hydroxyapatit: Degenerative Erkrankungen, chronische Niereninsuffizienz.

Pathogenese:

• Gicht: Ausfällung von MSU-Kristallen bei Hyperurikämie, Aktivierung des NLRP3-Inflammasoms, IL-1β-vermittelte Entzündungsreaktion.
• CPPD: Dysregulation der Pyrophosphatbildung, Ablagerung in Knorpel und periartikulären Geweben.
• Hydroxyapatit: Calciumphosphat-Mikrokristalle entstehen häufig durch degenerative oder mechanische Schäden.

Makroskopie:

• Gicht: Tophi: Gelbliche, harte Knoten in Gelenken oder periartikulären Weichgeweben.
• CPPD: Verkalkungen im Gelenkknorpel, besonders Menisken oder Bandscheiben.
• Hydroxyapatit: Weißliche, granuläre oder kalkartige Ablagerungen in Weichgeweben oder Sehnenansätzen (z. B. Rotatorenmanschette).

Mikroskopie:

• Gicht:
  • Nadelförmige, stark doppelbrechende Kristalle unter Polarisationsmikroskopie.
  • Tophi mit zentraler Kristallablagerung, umgeben von Makrophagen, Neutrophilen und Riesenzellen.
• CPPD:
  • Rautenförmige, schwach doppelbrechende Kristalle.
  • Chondrozytäre Cluster, Verkalkungen in Knorpelgewebe.
• Hydroxyapatit:
  • Kristalle nicht in Routinefärbungen sichtbar, Nachweis durch Von-Kossa-Färbung oder Elektronenmikroskopie.
  • Entzündungsreaktion mit Makrophagen und fibrinoidem Kollagenabbau.

Zytologie:

• Typische Kristallstrukturen in Punktaten oder Synovialflüssigkeit sichtbar.

Immunhistochemie:

• CD68 positiv bei Makrophagen.
• IL-1β Hinweis auf Inflammasomaktivierung (besonders bei Gicht).

Molekularpathologie:

• HLA-B27: Mögliche Assoziation bei Hydroxyapatit-Arthropathie.
• ANKH-Mutationen bei familiärer CPPD.

Differentialdiagnosen:

• Septische Arthritis: Ausschluss durch Gram-Färbung und Kultur.
• Rheumatoide Arthritis: Rheumafaktor und Anti-CCP positiv, keine Kristalle.
• Ochronose: Homogentisinsäureablagerungen im Knorpel, keine Kristalle.