Myokardbiopsie

Allgemeines:

• Einführung vor mehr als 50a

• 75% erst durch Biopsie richtige Diagnose (Studie 2005)

• Biopsie nur in erfahrenen Zentren

• leichte Komplikationen 1-3%

• Hämatoperikard/Hirninfarkt <1%

• Biopsiestelle:

  • rechtsventrikulär: mittleres bis apikales Septum

  • linksventrikulär

• linksventrikuläre Biopsie wohl gering besser, biventrikulär jedoch am besten, v.a. bei Myokarditis

• meist femoraler Zugang

• Befundung möglichst in Zentrum

• Kardiale Magnetresonanztomographie:

  • häufig bei Differentialdiagnose Myokarditis, Kardiomoypathie

  • Myokarditis zeigt fleckförmige Kontrastmittelaufnahmen

  • DD akute vs. chronische Myokarditis möglich, aber keine Unterscheidung der Subtypen

  • Myokarditis-Prognose gut bei fehlendem late gadolinium enhancement

Aufarbeitung:

• Normale Formalinfixierung (4%, gepuffert), für Elektronenmikroskopie Glutaraldehyd-Fixierung, RNA-Later

• Färbungen: HE, Masson-Trichrom, Giemsa

• Immunhistochemie: CD3, CD68, MHCII

• InSitu-Hybridisierung: Nachweis viraler DNA/RNA

• Molekularbiologie (z.B. Virusnachweis) möglichst 2 Biopsien in RNAlater

• Elektronenmikroskopie bei V.a. Speicherkrankheiten, Mitochondriopathie (Glutaraldehyd-Fixation!)

• Mehrere Biopsate notwendig (3-4, Größe 6-8 mm³), da z.B. entzündliche Erkrankungen (z.B. Sarkoidose) auch nur fokal ausgeprägt sein können

Indikationen und resultierende Therapien:

Myokarditis:

• akut oder chronisch rezidivierender Entzündungsprozess des Herzmuskels +/- Nekrosen/degenerativen Veränderungen

• 30% der Patienten mit Übergang in dilatative Kardiomyopathie mit schlechter Prognose

• Kriterien:

  • mind. 14 Lymphozyten und Makrophagen/mm² bei mind. 7 Lymphozyten/mm²

  • Myozytolysen

• Eine perstistierende/abheilende oder abgeheilte Myokarditis durch Folgebiopsien nachweisbar

• Masson-Trichrom-Färbung stellt die Fibrose und damit das Ausmass des Remodellings dar

• kardiotrope Erreger:

  • Viren:

    • Enteroviren incl. Coxsackieviren

    • Herpesviren: HHV6, CMV, EBV

    • Adenoviren (v.a. KindeR)

    • Parvovirus B19

  • Bakterien:

    • Borrelien

  • Pilze

  • Parasiten:

    • Trypanosomen

• Begleitmyokarditis bei HIV und Influenza (Zytokin-getriggert)

• Systemerkrankungen mit mgl. Myokarditis

  • systemischer Lupus erythematodes

  • rheumatoide Arthritis

  • Sklerodermie

• Hypersensitivitätsmyokarditis (z.B. auf Antibiotika)

• Kardiotoxische Substanzen:

  • Anthrazykline

  • Kokain etc.

• Therapie:

  • Systemerkrankungen:

    • Immunsuppression bei Riesenzellmyokarditis, eosinophiler Myokarditis, Sarkoidose

    • Riesenzellmyokarditis ohne Behandlung prognostisch schlecht (mittleres Überleben 5,5 Monate !)

    • Sarkoidose bei Immunsuppression mit 5 Jahresüberleben von 60-90%

  • Virusmyokarditis:

    • Immunsuppression kontraindiziert

Kardiomyopathien:

• ca. 30% der dilatativen Kardiomyopathien familiär

• Unterscheidung familiär/nicht familiär nur in Ausnahmefällen in der Morphologie (z.B. Dystrophinopathie mit Mosaik-Muster)

• Genetische Erkrankungen:

  • histiozytoide Kardiomyopathie

  • Morbus Fabry (alpha-Galaktosidose-A-Defizienz)

  • primäre Hypertrophe Kardiomyopathie:

    • Mutation in Sarkomerproteinen:

      • Hypertrophie der Kardiomyozyten

      • Texturstörung

      • interstitielle Fibrose

      • Wand-verdickte Gefäße

Speicherkrankheiten:

• Speicherkrankheiten, z.B.:

  • Amyloidose: In der Kongo-Rot-Färbung positiv

  • Glykogenose: In der PAS-Färbung, inkl. PAS mit Diastase-Färbung nachweisbar

  • Hämochromatose: In der Eisen/Berliner-Blau-Färbung nachweisbar

• Elektronenmikroskopie kann notwendig sein

• Therapie:

  • Hämochromatose: Aderlässe, Eisenchelatoren (Desferoxamin etc.), ggf. Herz-/Lebertransplantation

  • Morbus Fabry: Substitution alpha-Galaktosidase A

  • Glykogenose Typ Pompe (häufigster Typ): alpha-Glukosidase (rekombinant)

• Amyloidosen:

  • häufigste Formen ATTR-Amyloidose, kappa/lambda-AL-Amyloidose

  • ATTR:

    • Altersamyloidose

    • genetisch bedingt (FAP: Familiäre Amyloidneuropathie)

      • Lebertransplantation als kurativer Ansatz, evtl. in Kombination mit Herz

      • Tafamidis als Transtyretin-Stabilisator

    • Therapie noch experimentell, kein Abbau von vorhandenem Amyloid

  • AL-Amyloidose:

    • Behandlung des zugrundeliegenden multiplen Myeloms

Mitochondriale Kardiomyopathien:

• meist kardiale Hypertrophie mit Herzinsuffizienz

• molekulare Diagnostik aus Muskel anzustreben

• Histologie:

  • vergrößerte, stark vakuolisierte Kardiomyozyten

  • Enzymhistochemisch Nachweis von Cytochromoxidase, Succinatdehydrogenase möglich

  • Elektronenoptischer Nachweis atypischer Mitochondrien mit Einschlüssen

Kardiale Tumoren:

• 90% benigne (z.B. kardiales Myxom)

• oft Metastasen

Herztransplantation:

• v.a. im 1. Jahr gehäuft Abstoßungen (zellulär, humoral)

• Einteilung nach ISHLT

• zur humoralen Abstoßung C4d-Immunfärbung notwendig

• Infektionsausschluss wichitg (CMV, Toxoplasmose)

• Bei EBV-Nachweis Ausschluss PTLD notwendig

Quellen & weiterführende Literatur:

1. Klingel et al. Myokardbiopsie , Der Kardiologe, 3/17, 3 <Journal Link>